HASTA GÜVENLİĞİ

20. Derlenme Kılavuzları



Derlenme Klavuzları

Dr. Derya Yurtlu

Anestezi sonrası erken derlenme  2013

Büyük Britanya ve İrlanda Anestezistleri Derneği

Çalışma Grubu Üyeleri: DK Whitaker,H. Booth,P. Clyburn, W. Harrop‐Griffiths, H. Hosie, B. Kilvington, M. MacMahon, P. Smedley, R. Verma

Anaesthesia 2013, 68, 288–297

1 ScottishMultiprofessionalAnaestheticAssistants Development Group

 2 British AnaestheticandRecoveryNursesAssociation

3 College of Operating DepartmentPractitioners

4 RoyalCollege of Anaesthetists

 

Özet

1.       Genel, epidural veya spinal anesteziden sonra, tüm hastalar bu klavuzda belirlenen standartlara ve önerilere uyan özel olarak belirlenmiş bir alanda (anestezi sonrası bakım birimi' PACU) derlenmelidir.

2.       Anestezist , hastanın bakımını uygun şekilde eğitilmiş bir PACU sorumlusuna  resmi olarak teslim etmelidir.

3.       Hastaların PACU'dan servislere taburcu edilmesine ilişkin yazılı kriterler tüm birimlerde yer almalıdır.

4.       Her PACU’da etkin bir acil durum çağrı sistemi bulunmalı ve düzenli olarak test edilmelidir.

5.       PACU'da servise  taburcu olma kriterlerini karşılamayan  bir hasta olduğunda en az iki personel (en az birinin özel eğitimli olması şartıyla) bulunmalıdır.

6.       Tüm PACU çalışanları, Birleşik Krallık Ulusal Anestezi Sonrası Temel Bakım Kriterlerine ve Standartlarına göre uygun şekilde eğitilmelidir.

7.       Tüm hastalar hava yolu kontrolü, kardiyovasküler ve pulmoner sistem stabilitesi sağlanana, uyanık ve iletişim kurulabilene kadar anestezist veya PACU çalışanı  tarafından bire bir olarak gözlemlenmelidir.

8.       PACU'da entübe olan tüm hastalar sürekli kapnografi ile izlenmelidir. Trakeal ekstübasyon kararı ise anestezistin sorumluluğundadır.

9.       Çocukların derlenmesi için uygun ekipman ve çalışanı olan, özel olarak belirlenmiş bir alan bulunmalıdır.

10.    Bu klavuzda tanımlanan tüm standartlar ve öneriler, obstetrik, kardiyoloji, görüntüleme ve dişhekimliği, psikiatri gibi hastaların anestezi sonrası derlendiği tüm alanları kapsayacak şekilde uygulanmalıdır. Bu alanlara aşina olan eğitimli PACU çalışanları gerektiğinde hastaların derlenmesi için tahsis edilmelidir.

11.    Hasta mahremiyeti ve onuruna her zaman saygı gösterilmeli, ancak hasta güvenliği her zaman öncelikli olmalıdır.

12.    Kritik hastalar, hasta yatak sıkıntısı nedeniyle PACU'da kaldığında, hastanın birincil sorumluluğu hastanenin yoğun bakım ekibine ait olmalıdır. Hemşirelik ve tıbbi bakım standartları hastanenin yoğun bakım birimlerine eşit olmalıdır.

13.    Denetim ve kritik olay raporlama sistemleri tüm PACU'larda yer almalıdır.

Bu, Büyük Britanya ve İrlanda Anestezistleri Birliği (AAGBI) tarafından kurulan bir Çalışma Grubunun uzman üyeleri tarafından oluşturulan bir mutabakat belgesidir. AAGBI Konseyi tarafından görülmüş ve onaylanmıştır.

Accepted: 7 December 2012

 

·         Bu konuda başka hangi kılavuz bilgisi mevcuttur? 

Bu klavuz, 2002 yılında yayınlanan İngiltere ve İrlanda Anestezistleri Birliği (AAGBI) tarafından yayınlanan önceki kılavuzların yerini almıştır (1) . Avrupa klavuzu ise 2009 yılında yayınlanmıştır (2) .

·         Bu klavuz neden geliştirildi? 

AAGBI Konseyi, son zamanlardaki gelişme ve ilerlemeler ışığında, kılavzuları düzenli olarak gözden geçirme sürecinin bir parçası olarak, önceki klavuzunu güncellemeye karar vermiştir.

·         Bu ifade mevcut kılavuzdan nasıl ve neden farklıdır? 

Kılavuz, daha önce “derlenme ünitesi” olarak adlandırılan tüm alanlar için yaygın olarak kullanılan “Anestezi sonrası bakım birimi” (PACU) terimini kullanır. Kılavuz, tüm PACU personelinin ulusal olarak belirlenen standartlara göre eğitilmesini, uygun ilgili erişkin bakım/ çocuk koruma prosedürlerine uymasını ve PACU' larda yer alan entübe tüm hastaların sürekli kapnografi ile izlenmesini önermektedir. Bu öneriler, kılavuzu konu ile ilgili son zamanlardaki diğer rehberlerle uyumlu hale getirmektedir.

1985'te AAGBI hastanelerdeki derlenme birimlerinin iyileştirilmesi ve yönetimi için öneriler yayınladı. Bunlar 1993 ve 2002'de güncellendi (1) . Ancak, bu yeni klavuzda yer alan öneriler son 10 yılda uygulama, iş yükü, beklentiler ve personel eğitiminde meydana gelen birçok değişikliği yansıtmaktadır.

Bu dönemde meydana gelen bir başka değişiklik, bazı hastanelerde “anestezi sonrası bakım ünitesi’’ PACU terimi kullanılırken, bazılarında anestezi sonrası derlenme ünitesi-PARU kısaltması kullanılmasıdır. Bu klavuz, öncelikli olarak postoperatif dönemde verilen bakımı dikkate alarak ve daha önce “derlenme unitesi” olarak adlandırılan tüm alanlara PACU terimini kullanacaktır.

Ameliyat için genel anestezi veya  nöroaksiyel blok uygulanan her hasta, bu klavuzda tarif edilen alanlarda derlenmelidir. Bu öneriler, ilgili kılavuzlar ayrı yayınlandığı için sedasyondan derlenen hastalarla ilgili değildir(3).

PACU

Cerrahi prosedürlerin sayısı ve karmaşıklığı arttıkça, ameliyat sonrası bakım, ameliyathane yakınındaki uygun alanlarda kısa gözlem periyodundan, daha uzun süreli, aktif bir monitorizasyon ve müdahale imkanı olan özel olarak tasarlanmış ortamlara evrilmiştir.

Sağlık Bakanlığı NHS Estates Ajansı, hastanelerin ve tesislerinin tasarımı ve inşası ile ilgili düzenlemeleri ve kılavuzları düzenlemektedir. Sağlık İnşa Notu (HBN) 26, ameliyat odaları ve  PACU' ların tasarımına ilişkin tavsiyeleri içerir(4). Tasarımda yer alan diğer faktörler arasında yangın önlemleri (Health Technical Memoranda, Fire Practice Notes)), operasyonel yönetim ((Health Guidance Notes)), özel yapı sistemleri ((Health Technical Memoranda)), mühendislik hizmetleri ((Model Engineering Specifications), sözleşme ve görevlendirmeler (Concode), enerji, su ve atık sistemi  ilgili tavsiyeler ve öneriler yer almaktadır( 45).

PACU ameliyathaneden erişim kolaylığı sağlayacak şekilde merkezi bir konumda olmalı ancak hastaların koğuşa nakledilmesi için ayrı çıkışı olmalıdır. Sağlık İnşa Notu 26 PACU' yu hizmet verilen ameliyat odası sayısı  ile ilişkilendirir, örneğin sekiz ameliyathaneli bir  yer için  12 si 13,5  m 2, 4 tanesi 26 m 2  olmak üzere 16 adet bölüm önerir (4).  Bununla birlikte, yatakların büyüklüğünün ve sayısının, her ameliyat odasındaki vaka sayısı ve PACU' da harcanan ortalama süreyi de yansıtması gerektiğini kabul eder. PACU yataklarının ameliyathanelere oranı ikiden az olmamalıdır. Yatak alanları, servis arabaları, x-ray ekipmanları, resusitasyon arabaları ve personel  için kolay erişime izin vermelidir.  PACU’da hastalar açık planda olmalı ve her hastanın gözetlenmesine izin vermeli, ancak hasta mahremiyeti için perdeler kullanılmalıdır. Ortam potansiyel olarak anestezik gazlar tarafından kirletildiği için PACU mekanik olarak havalandırılmalıdır.  Kullanılan ekipman ve güvenli ilaç tedariki için depolama alanları, kirliler için toplanma bölümü, lavabolara kolay erişim, bilgi işlem ekipmanları ve büro etkinlikleri için yer bulunmalıdır.

Tüm PACU yatak başlarında 12 adet elektrik soket çıkışı (yatağın her iki tarafında altı olmak üzere), bir adet oksijen hattı, bir adet tıbbi hava çıkışı, iki adet vakum çıkışı, ayarlanabilir bir muayene lambası, acil çağrı sistemi  için basmalı bir buton,  monitörizasyon ve hasta veri takibi için ekran ve kayıt sistemi bulunmalıdır(6). Anestezi makinesinin kullanıldığı durumlar için atık gaz temizleme sistemi bulunmalıdır. Ortama uygun dekor sağlanmalı ve mümkünse pencereler bulunmalıdır. Aydınlatma fazla olmamalı ve önerilen standartlara uymalıdır (4) . Klinik muayeneye yardımcı olmak için lokal aydınlatma da mevcut olmalıdır. Gürültü seviyeleri mümkün olduğunca düşük tutulmalı ve tavan ses emici olmalıdır. PACU personelini ameliyathaneler, servisler  ve diğer klinik birimlerle ilişkilendiren iyi iletişim sistemleri önemlidir. Etkin bir acil çağrı sistemi,  alarm, telefon ya da intercom bağlantısı ile ameliyathane ve dinlenme alanlarına ulaşılabilmelidir. Tüm personel bu sistemin farkında olmalı ve en az haftada bir test edilmelidir. Tüm önemli klinik birimlerde olduğu gibi, hem gelen hem de giden çağrıları kolaylaştırmak için en az iki ayrı sabit telefon kullanılması tavsiye edilir.

PACU’ya yakın, ancak dışında yapılandırılmış personel dinlenme alanına erişim kolay olmalıdır. Personel için tuvaletler, duşlar, temiz kıyafetler ve kişisel eşyalar için güvenli depolama alanı yer almalıdır. Hasta ve personel güvenliği, özellikle geceleri uygun güvenlik sistemleri tarafından sağlanmalıdır.

Monitorizasyon, Ekipman ve İlaçlar

Hasta tamamen derlenene kadar uygun bir monitorizasyon standardı korunmalıdır(6). Klinik gözleme ilave olarak, ameliyathanede olduğu gibi, pulse oksimetre, non-invaziv kan basıncı takibi, EKG ile hastanın entübe olması veya hava yollarının supraglottik veya başka bir benzer hava yolu cihazı ile sürdürülmesi halinde sürekli kapnografi ile monitorize edilmelidir(7,8) . Zor hava yolu ekipmanları, nöromüsküler blokajı değerlendirmek için bir sinir stimulatörü, termometre ve hasta ısıtma cihazları bulunmalıdır(9). Ameliyathane, PACU ve servis monitorizasyon ekipmanları arasında tam uyumluluk olması tavsiye edilir.

Resüsitasyon,  anestezi ve cerrahi komplikasyonların tedavisi için gerekli tüm ilaçlar, ekipman, sıvılar ve algoritmalar bulundurulmalıdır. Bu amaç için özel araba sistemleri temin edilmelidir.

PACU Personeli

PACU'da servise taburcu olma kriterlerini karşılamayan  bir hasta olduğunda en az iki personel (en az birinin özel eğitimli olması şartıyla) bulunmalıdır. Anestezist, uygun şekilde eğitilmiş PACU çalışanları veya diğer personel her hasta ile hava yolu kontrolü, solunum ve kardiyovasküler stabilite sağlanıp, iletişim kurulabilene kadar bire bir gözlem yapabilecek şekilde yeterli sayıda olmalıdır. Ayrıca, ameliyathanelerdeki PACU hastaları için acil gereksinimlere cevap verebilen bir anestezist olmalıdır. İş planında PACU için  uygun bir zaman ayrılan danışman anestezi uzmanı olmalı ,büyük yoğun PACU birimlerinde anestezi vizitleri yapılmalıdır(10).  Anestezi ve cerrahiden derlenme sırasında tatmin edici bir bakımın sağlanması, PACU personelinin eğitimine ve büyük ölçüde eğitime yapılan  yatırıma bağlıdır. Standartların korunması, resüsitasyon becerileri, yeni havayolu teknikleri ve ağrı yönetiminde sürekli güncellemeler  ile sağlanabilir. Acil durum senaryoları ile düzenli ekip provaları dikkate alınmalıdır. PACU personeli bu konuda uzmanlaşmış kişilerdir ve genellikle ameliyathane personeli, servis hemşireleri, ebeler ve stajyer doktorlar da dahil olmak üzere başkalarının eğitiminde önemli bir rol oynarlar.

Tüm uzman personel, UK Ulusal Temel Anestezi Sonrası Bakım Yeterliliği konusunda  standartlara uygun eğitim almış olmalıdır(11). Eğitim, personelin bireysel olarak ihtiyacına ve PACU'ya göre uyarlanmalı, pratik eğitim ve beceri teorik bilgilerle desteklenmelidir. Mevcut personelin en az bir üyesi sertifikalı Akut Yaşam Desteği (ALS) sağlayıcısı ve çocuklar için uygun pediatrik yaşam desteği yeterliliğine sahip olmalıdır. Tüm personel, ALS, APLS, PLS, PILS gibi en az bir yaşam desteği sertikasyonu almak ve sürdürmek için teşvik edilmelidir.

Mesleki gelişim ve meslek içi eğitim, ağrı kontrolü, yaşam desteği, enfeksiyon kontrolü, pediatri, servis ile iletişim, sağlık ve güvenlik konuları ve eğitim koordinasyonu gibi alanlarda sorumlu  uygulayıcıların yetiştirilmesi ile daha kolay sağlanabilir.  PACU'lar eğiticilerin yerel bakım uniteleri (HDU) ve yoğun bakım birimleri (ICU)’nde rotasyonu ile denetim programı, eğitim afişleri ve dergileri kullanmayı dikkate almalıdır.

Ana ameliyathanelere bağlı büyük PACU'larda uzmanlaşmış PACU personeli takımın bir parçası olarak sürekli olarak bulunurken,  doğum, kalp kateterizasyon laboratuarları  ve elektrokonvülsif tedavi gibi  izole PACU sahibi birimlerde bazen ve özellikle yüksek riskli hasta varlığında bulunmaktadır. Hasta güvenliği ile ilgili kaygılar, bu ortamlarda derlenen hastaların yalnızca hastanenin çekirdek PACU ekibinin üyesi ve bu alanlara aşina personel tarafından bakıma alınmasını gerektirmektedir.

PACU’ya transfer ve devir

Hastaların ameliyathaneden PACU'ya ve diğer yerlere aktarımı, AAGBI  tarafından iki yayında ele alınmıştır(6,12).  Transferden önce anestezist, PACU personelinin yetkin olduğu ve hasta için sorumluluk alabildiğinden emin olunmalıdır.  Bu sağlanamazsa, anestezist ameliyathanede ya da PACU'da, hasta servise gidecek kadar derlenene kadar hastaya eşlik etmelidir.  Anestezistin hastayı, bakımını için uygun şekilde eğitilmiş PACU çalışanına resmi olarak teslim etmesi önemlidir. Resmi devir kontrol listeleri, devir güvenliğini artırmak için yerel kullanıma uygun hale getirilmelidir.

Ameliyathaneden ayrılırken hastanın fizyolojik olarak stabil olması ve anestezistin transfer sırasındaki monitorizasyon düzeyine karar vermesi gerekir. Monitorizasyon düzeyi PACU'ya yakınlık, hastanın bilinç düzeyi, solunum ve kardiyovasküler durumu gibi faktörlere bağlı değişiklik gösterebilir. PACU ameliyathaneye yakın değilse veya hastanın durumu kötü ise, en az pulse oksimetre, non-invaziv kan basıncı, EKG, entübe hastada kapnografi ile monitorize edilmeli,  sinir stimulatörü ve vücut ısısını ölçmek için bir araç bulundurulmalıdır(6). Anestezist bu transferin güvenli bir şekilde yapılmasını sağlamaktan sorumludur. Hastaya ameliyat sırasında ek oksijen verilmediği durumlar dışında, ek oksijen transfer sırasında tüm hastalara uygulanmalıdır. Gerekirse, kalan anestezik ilaçları çıkarmak için tüm hatlar temizlenmeli ve kontrol edilmelidir. Entübasyon veya ilgili prosedürler sırasında karşılaşılan zorlukların detayları devir teslime dahil edilmelidir(9).

PACU'da Hasta Yönetimi

Anestezist veya uygun şekilde eğitilmiş PACU çalışanı tarafından hastalar havayolu kontrolü, solunum ve kardiyovasküler stabilite sağlanana ve iletişim kurulabilene kadar bire bir gözlemlenmelidir. Bu tavsiyelere hastaların verilerinde gecikmeye neden olsa bile uyulmalıdır. Tüm PACU' lar, yoğun zamanlarda bile rutin uygulamanın aksamasına izin vermeyecek bir seviyeye sahip olmalıdır. Bu dönemde yaşamı tehdit eden komplikasyonlar ortaya çıkabilir ve yeterli bakımın sağlanamaması hastalar, yakınları ve ilgili personel açısından yıkıcı olabilir ve ciddi medikal sonuçlar doğurabilir(13). Hastalar her zaman klinik gözlem altında tutulmalıdır ve tüm ölçümler tercihen otomatik kayıt sistemi ile kaydedilmelidir. Gözlemlerin sıklığı iyileşme aşamasına, ameliyata ve hastanın klinik durumuna bağlı değişebilir. Gözlemlerin sıklığı ve kayıt kalitesi personel seviyelerinden etkilenmemelidir. Bazı bilgiler minimal olarak kaydedilmelidir(Tablo 1 ).

Tablo 1. PACU hastaları için minimum takip verileri

·         Bilinç seviyesi

·         Hava yolunun açıklığı

·         Solunum hızı ve yeterliliği

·         Oksijen saturasyonu

·         Uygulanan  oksijen  miktarı

·         Kan basıncı

·         Kalp hızı ve ritim

·         Kararlaştırılan bir ölçekte ağrı değerlendirmesi

·         Bulantı ve kusma

·         İntravenöz infüzyonlar

·         Uygulanan  ilaçlar

·         Vücut ısısı

·         Koşullara bağlı olarak diğer parametreler, örn. İdrar çıkışı, santral venöz basınç, ET CO 2 , cerrahi drenaj .

Tüm hastalar için, Ulusal Hasta Güvenliği Ajansı (NPSA), adı, soyadı, doğum tarihi ve NHS için  tavsiye edilen veri seti, PACU’ya kabul zamanları, derlenme zamanı, taburculuk süreleri merkezi olarak kayıt altına alınmalıdır.

 

Ağrı, bulantı ve kusma

Hiçbir hasta, postoperatif bulantı, kusma ve ağrının kontrolü sağlanıncaya kadar servise gönderilmemelidir.  PACU çalışanları, hasta kontrollü analjezi, epidural, spinal ve periferik sinir blokajı olan hastaların yönetimi için özel olarak eğitilmelidir. Parasetamol, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ'ler) ve anestezi uzmanları tarafından belli bir protokol çerçevesinde  reçetelenen opioidlerin intravenöz infüzyonu, hızlı ve esnek ağrı kontrolü sağlayabilir.  Bu tür protokoller, ilaçların yönetimi, yan etkilerinin tanınması ve yönetimi hakkında kesin talimatlar içermelidir. Bir anestezistin ulaşılabilir olmadığı durumlarda intravenöz opioidlerin hemşire tarafından uygulaması yapılmamalıdır. İlaç içeren tüm enjektörler açık bir şekilde etiketlenmelidir.

Trakeal tüpler ve diğer hava yolu araçları

Çoğu durumda, hastalar PACU hemşiresine bir laringeal maske veya başka bir supraglottik hava yolu aracı ile teslim edilecektir. Hemşire, bu hastaların yönetiminde ve hava yolu aracının çıkarılmasında özel olarak eğitilmelidir. Hasta hava yolu cihazı ile takip edilirken veya PACU personelinin kalifiye bir üyesi tarafından çıkarılırken sorun ortaya çıkması durumda ulaşılabilen bir anestezist hemen yardımcı olmalıdır.

Ciddi hipoksi ve postoperatif pulmoner ödeme neden olan üst hava yolu obstrüksiyonu sıklığı orofaringeal airway, ısırma blokları veya benzer havayolu cihazları kullanılarak en aza indirilebilir(9) .

PACU' da hasta ekstübasyonu anestezist sorumluluğunda olup gerektiğinde iyi eğitilmiş  PACU çalışanına bu görev  bu konuda sorumluluğu kabul ettiği takdirde verilebilir.

PACU'dan taburculuk

Her PACU, hastaların servise veya diğer klinik alanlara taburcu olmaları için iyi tanımlanmış asgari kriterlere sahip olmalıdır (Tablo 2 ).

Tablo 2. PACU’dan hastaların taburcu edilmesi için asgari kriterler

·         Hasta tamamen bilinçli, hava yolu açık  ve koruyucu hava yolu reflekslerine sahip olmalıdır.

·         Solunum ve oksijenasyon yeteli olmalıdır

·         Açıklanamayan  kardiyak düzensizlik veya devam eden kanama olmamalı ve kardiyovasküler sistem stabil olmalıdır.  Nabız ve kan basıncı değerleri normal preop değerlerinde  veya  ideal olarak anestezist tarafından belirlenen kabul edilebilir bir seviyede ve periferik perfüzyon yeterli olmalıdır.

·         Ağrı, postoperatif bulantı ve kusma yeterince kontrol edilecek şekilde uygun analjezik ve anti-emetik uygulanmalıdır.

·         Isı kabul edilebilir sınırlar  içinde olmalı, hipotermik hastalar servise gönderilmemelidir(15).

·         Uygunsa oksijen tedavisi önerilmelidir.

·         İntravenöz kanüle ait bilgiler belirtilmeli, hatta kalan anestezi ilaçlarının çıkarıldığından emin olmak için yıkanmalı ve uygun  intravenöz sıvılar önerilmelidir.

·         Tüm cerrahi drenler ve kateterler kontrol edilmelidir

·         Tüm kayıtlar ve  tıbbi notlar eksiksiz olmalıdır.

PACU'dan taburculuk anestezistin sorumluluğundadır, ancak taburculuk kriterlerinin sıkı belirlenmesi bu sorumluluğun PACU personeline devredilmesine izin verebilir. Taburculuk kriterleri karşılanmazsa, anestezi uzmanı bilgisi dahilinde hasta PACU'da kalmalıdır. PACU'da taburculuk kriterlerini sağlamayan hasta varsa anestezi uzmanı her an ulaşılabilir olmalıdır. Potansiyel havayolu problemleri veya komplikasyonları olan hastalar, PACU’dan  taburcu edilmeden önce sorumlu anestezist tarafından yeniden değerlendirilmelidir(9).

Hastanın kriterleri yerine getirip getirmediğine dair herhangi bir şüphe veya derlenme döneminde bir sorun varsa, anestezi veren anestezist (veya PAKU' da özel görevli başka bir anestezist) hastayı değerlendirmelidir. Tıbbi değerlendirmeden sonra, taburcu olma kriterlerini yerine getirmeyen hastalar uygun bir HDU ya da yoğun bakım ünitesine transfer edilebilir.

Servis personeline devir

Hastalar bir tanesi uygun şekilde eğitilmiş en az iki personel eşliğinde servise götürülmelidir. Anestezi ve derlenme kayıtları, kullandığı ilaç çizelgesi servise devredilmeli, ameliyathane ve PACU’ da uygulanan ilgili ilaçların, örneğin analjezik ve antibiyotikler ayrıntılı bildirilmelidir. PACU hemşiresi, devam eden sorunlara ve infüzyonların yönetimine vurgu yaparak, tüm klinik detayların servis hemşiresine aktarılmasını sağlamalıdır. İnfüzyon cihazlarının ve pompalarının güvenli bir şekilde taşınması için yerel politikalar geliştirilmelidir; örneğin, pompa ayarlarını kontrol eden ve imzalayan bir servis hemşiresi bulundurulmalıdır. İlgili klinik kullanımı için geliştirilen resmi devir kontrol listeleri, hasta güvenliğini artırabilir.

Lokal ve rejyonal  anestezi

Lokal anestezi tek başına ya da genel anesteziyle birlikte uygulandığında yönetim prensipleri diğer hastalarla aynıdır. PACU personeline teslim edilirken verilen bilgiler, bloğun yeri, türü, ilaç dozu, uygulandığı zaman ve beklenen etki süresini içermelidir. Servis personeli için talimatlar, ağrı kontrolü ve hasta için gereken özel pozisyon gereksinimlerini içermelidir. Duyu ve motor fonksiyonun geri dönüşü, sıcak ve soğuk maddelere dikkat etme ve ağırlık taşıma konusunda bilgiler iletilmelidir.

Spinal ve epidural anestezi sonrası dikkat edilmesi gereken faktörler, analjezinin seviyesi, uygulanan ilaç zamanı ve dozu, kardiyovasküler sistem, mesane bakımı, sürekli infüzyonların detayları, motor blok derecesi ve beklenen motor ile duyusal derlenme süresidir. Dikkat edilmesi gereken faktörlerin çoğu, pleksus ve ana sinir blokları için de geçerlidir. Tüm PACU personeli, lokal anestezik toksisitesinin tanınması ve yönetimi konusunda eğitilmeli ve İntralipid  her an erişebilir olmalıdır(16).

Çocuklar

Çocukların onları  yetişkinlerden ayıran temel psikolojik, anatomik ve fizyolojik  özel ihtiyaçları vardır. Bu ihtiyaçların en iyi şekilde karşılanması, çocuk dostu olan ve bebeklerin, çocukların ve gençlerin derlenmesi konusunda eğitimli hemşireler tarafından bakım sağlanan, ayrı bir pediatrik derlenme alanına sahip olmakla mümkündür. Hipotermiyi önlemek için alan sıcak tutulmalı ve bir ebeveynin veya bakıcının çocuğun uyanık olduğu anda derlenme unitesine alınmaları sağlanmalıdır(17).

PACU'da çalışan tüm personel, çocukla ilgili prosedürlere, çocuk güvenliği ve korunması konularına aşina olmalıdır(18 , 19).

Ekipmanlar, tüm boydan yüz maskeleri, solunum sistemi,  airway, nazal kanül ve trakeal tüpleri içermelidir. Temel monitorizasyon, pediatrik hastalar için uygun ölçülerde non-invaziv kan basıncı manşonu, küçük pulse oksimetre probları ve kapnografiyi içerir.

Pediyatrik resüsitasyon ve diğer acil durumlar için gerekli tüm ilaç, ekipman ve sıvılar hemen ulaşılabilir olmalıdır.  Bu amaç için ayrı bir pediatrik acil müdahale arabası sağlanmasına dikkat edilmelidir. Pediatrik acil durumlar için kılavuzlar ve yaygın kullanılan algoritmalar kolayca bulunabilmeli ve düzenli olarak prova edilmelidir.

Çocuklar ameliyattan sonra daha fazla huzursuz veya dezoryante oldukları için PACU kalış süreleri boyunca bire bir daha çok denetim gerektirir. Bu durumlarda yaralanmalara karşı korumak amaçlı yatak koruyucuları ve yıkanabilir karyola kullanılmalıdır. Postoperatif  kusma, bradikardi ve laringeal spazm daha sık görülür. Bebekler ve küçük çocuklar yetişkinlere göre 2–3 kat daha hızlı hipoksemik hale geldiklerinden özellikle laringospazm yaşamı tehdit eden desatürasyonlara neden olabilir.

Çocuklarda yan etki korkusu nedeniyle yeterli ağrı kontrolünden kaçınılmamalıdır. Özellikle sözel iletişim kurulamayan çocukta ağrıyı değerlendirmek zor olabilir. Ancak, çocuklarda bu konuda uygun teknikler kullanılmalı ve ağrı yönetimi için protokoller hazır bulundurulmalıdır(2021) . Bebeklere ve çocuklara kullanılan intravenöz ve epidural analjezik ilaç dozları, sistemin aşina olduğundan daha düşük olduğundan çift kontrol yapılmalıdır.

Çocuklar PACU'dan taburcu edilmeden önce, tüm intravenöz kanüllerin ölü boşluğunun temizlendiğinden emin olunmalı ve özellikle  etiketlemeye dikkat edilmelidir( 22).

Hastaların bakış açısı

Hastaneye kabul edilmeden önce hastalara verilen bilgilendirmede, PACU'nun amacı ve yapısı açıklamalıdır. Royal College of Anesthetists ve AAGBI tarafından yayınlanan Hasta ve Yakınları için  Anestezi ve Anestezistler Hakında  Bilgiler buna örnektir( 23). Anestezi ile ilgili her yaştan çocuklar ve gençler için bilgi mevcuttur(24).

Derlenme ünitesi tasarımı zorunlu olarak açık plan olmakla birlikte, hastaların mahremiyeti için perdeler bulunmalıdır. Ancak, hasta güvenliği nedeniyle  resüsitasyon ve diğer krizlerin yönetimi sırasında kullanımları uygun olmayabilir. PACU'da başka uyanık hastalar varsa, perde ile resusitasyon yapılan hastanın değil uyanık hastanın etrafı kapatılmalıdır.  Çoğu hasta PACU'da uzun süre kalmak istemez bu nedenle taburculuk kriterleri karşılanır karşılanmaz transfer edilmelidir.

Bazı hastanelerde çalışanlar, İngilizce bilmeyen hastalarla iletişimi kolaylaştırmak için tercümanlara ve çevirmenlere gereksinim gösterebilir.

 

 

Anestezi ve özel alanlarda derlenme

Anestezi işlemleri obstetri, radyoloji, kardiyoloji, diş tedavileri ve psikiyatri klinikleri  gibi yerlerde de uygulanmaktadır. Daha önce açıklanan tüm standartlar ve kılavuzlar, anestezi uygulanan ve derlenmenin  planlandığı herhangi bir yerde tamamen yerine getirilmelidir.

Kritik hastalar

PACU'nun birincil amacı, anestezi ve cerrahi sonrası derlenme süreleri boyunca postoperatif hastalara optimum bakım standardını sağlamaktır. Yoğun bakım alanlarındaki sınırlı kaynaklar, yatak ya da personel sıkıntısı nedeniyle, PACU’lar bazen acil ve kritik hastaların bakımı için de kullanılmaktadır(25). Bu gibi zamanlarda, hasta için birincil sorumluluğun YBÜ ekibinde olduğu bilinmelidir. Yoğun bakım konusunda eğitimli bir hemşire, hastaya bire bir bakmalı ve gerektiğinde yoğun bakım ekibine hemen erişebilmelidir. Tıbbi ve hemşirelik bakım  standardı, YBÜ' dekilere eşit olmalı ve mümkün olan en kısa sürede uygun bir alana nakil için eylem planı oluşturulmalıdır. PACU' da kritik bakımın 4 saatten daha uzun bir süre için sağlanması Critical Care Minimum Data Set (CCMDS)  toplanmasını gerektirir(25) . PACU personeli için bu veri setini toplamak  ya da toplanmasını talep etmek için bir mekanizma bulunmalıdır.

PACU'da yaşam sonu bakımı

Bazen, yakın zamanda ölmesi beklenen bir hasta PACU 'da izlenebilir. Diğer hastalar  ideal olarak durumdan habersiz olmalı ve  ayrı bir yerde yaşam sonu bakımı sağlanmalıdır. Yakınları yanında bulunabilmeli ve özel bir hemşire bakımında olmalıdır(26) .

PACU'da denetim ve kalite kontrolü

Kalite ve sonuç verilerinin kaydı PACU' daki tüm hastalar için rutin olmalıdır. PACU hastalarından kaydedilen veriler, pre-intra ve postoperatif bakım kalitesini iyileştirmek ve sürdürmek, ulusal standartlara uygunluğu ölçmek amacıyla ulusal ve yerel ölçütlerle karşılaştırılmalıdır. AAGBI,  PACU' ya kabul edilen tüm hastalar için asgari bir veri setinin kaydedilmesini önermektedir(Tablo 3 ). Ek olarak, bazı PACU' lar, hastaların PACU' daki bakımlarından memnun olmalarıyla ilgili verileri kaydetmek isteyebilir.

Tablo 3. PACU’ da hastalar için kaydedilecek minimum veri seti.

·         Soyadı, adı, doğum  tarihi ve NHS numarası

·         Cinsiyet

·         ASA fiziksel durumu

·         Gerçekleştirilen cerrahi prosedür

·         Anestezist ve cerrahın  isimleri

·         Anestezi türü

·         Giriş zamanı

·         PACU'ya girişte vücut ısısı

·         Postoperatif bulantı ve kusma sıklığı ve şiddeti

·         PACU'da ağrı şiddeti

·         PACU'da verilen analjezi

·         PACU'dan taborculuk için uygunluk zamanı

·         PACU'dan taburculuk zamanı

·         Komplikasyonlar.

Bu verilerin bir kısmı Trust and Health Board IT sistemlerinden sağlanmalı, PACU veri girişini, depolanmasını ve yorumlanmasını kolaylaştırmak ve bu sistemleri PACU verileriyle birleştirmek için kaynaklar sağlanmalıdır. Bu verilerden elde edilen bilgiler analiz edilmeli ve bireylerin ve ekiplerin performanslarını diğerleriyle karşılaştırmasını sağlayacak şekilde anestezistlere ve PACU çalışanlarına geri gönderilmelidir. Bu verilerin deneyimli anestezistler tarafından yorumlanması önemlidir ve sonuçlar değerlendirilirken hem hastalar hem de ameliyat özellikleri dikkate alınmalıdır. Yerel klinik yönetim düzenleyicileri herhangi bir olayın genellikle olağan multidisipliner PACU ekip toplantılarında tartışılmasını isteyecektir.

Bu verilere ek olarak, istenmeyen olayların görülme sıklığını kaydeden ve uygunsa bireysel olayları araştırabilen bir klinik programına kaydedilmesi ve bildirilmesi gereken olumsuz olayların bir listesi olmalıdır. Bunlar:

·         Kardiyo pulmoner arrest

·         Major havayolu komplikasyonları

·         Ölüm

·         Tedaviye direçli şiddetli ağrı

·         Uzun PACU süresi (> 2 saat)

·         Hipotermi (<35 ° C)

·         Hastayı gözden geçirmek için anestezi uzmanı çağırma sayısı

·         Solunum desteği ihtiyacı (CPAP, trakeal entübasyon, akciğer ventilasyonu)

·         Kardiyovasküler destek ihtiyacı (inotroplar, vazokonstriktörler, anti-aritmikler)

·         PACU'dan taburculuk öncesi ameliyathaneye tekrar dönüş

·         Nöromüsküler blokajın yetersiz geri dönüşümü.

Bu tür olayların raporlarına, analize izin verecek ayrıntılı klinik bilgiler eşlik etmelidir.

PACU, aynı zamanda hasta bakımını ve güvenliğini izlemek için yararlı bir alandır. Bunlar:

·         DSÖ kontrol listelerine uygunluk

·         Antibiyotiklerin uygulanması

·         Tromboemboli profilaksisi

·         Analjezik ve antiemetik protokollere uyum

·         Oksijen tedavisi, ağrı tedavisi, sıvı yönetimi, yara ve drenaj tedavisi, oral alımın yeniden başlatılması ve erken postoperatif bakımın diğer unsurları ile ilgili postoperatif talimatların tamamlanması.

 

Rekabet eden ilgi alanları

Dış finansman ya da çıkar beyan edilmemiştir.

Teşekkür

Çalışma Grubu adına, özellikle çocukların bakımı konusunda yardım ve tavsiyelerinden dolayı  Dr K. Wilkinson'a müteşekkiriz.

 

 


20. Derlenme Kılavuzları


20. Derlenme Kılavuzları 

Bu konu için bir sunum dosyası bulunmamaktadır.